在多形式基金監(jiān)管形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保部門也在對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保基金使用強(qiáng)化院內(nèi)梳理，縱觀近年來(lái)各地醫(yī)保部門曝光的案件和各類違規(guī)行為，我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分違規(guī)都是因?yàn)闆]有按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范收費(fèi)、沒有按照醫(yī)保支付政策規(guī)范支付，有的是因?yàn)獒t(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)存在欠缺，這些看似都是“非主觀惡意”的違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)支付。但從結(jié)果上，還是侵害了患者的合法權(quán)益，造成了醫(yī)?；鸬牧魇В绊懥酸t(yī)?；鸬陌踩?

早在2019年10月份，十九屆四中全會(huì)就已經(jīng)提出推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重大命題。在新形勢(shì)下，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否從被動(dòng)適應(yīng)、到主動(dòng)融合，給醫(yī)院管理部門帶來(lái)了挑戰(zhàn)。從醫(yī)院綜合管理的角度來(lái)說(shuō)：需要適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同管理的綜合管理機(jī)制。醫(yī)院各個(gè)職能部門和崗位應(yīng)當(dāng)各司其職、相互配合，要避免職能交叉、缺失，建立相應(yīng)的績(jī)效考核和責(zé)任追究機(jī)制來(lái)保障履職盡責(zé)，既要做到各司其職，防止產(chǎn)生懸空效應(yīng)，又要做到各個(gè)職能部門間相互協(xié)商，及時(shí)解決分歧，加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)。

對(duì)監(jiān)管部門來(lái)說(shuō)，需要發(fā)揮協(xié)同治理的力量，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)、公安、紀(jì)委等部門各司其職、相互配合，做好監(jiān)管的同時(shí)、加強(qiáng)指導(dǎo)。

筆者個(gè)人認(rèn)為，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理（監(jiān)管）可以簡(jiǎn)單分為以下三個(gè)層次，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是三個(gè)“該不該”。

（一）醫(yī)療的“該不該做、怎么做”

涉及到較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收住患者時(shí)要有明確的住院指征，按照臨床診療指南、臨床操作規(guī)范、臨床路徑及衛(wèi)生行政管理部門等要求對(duì)疾病進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療（也就是我們說(shuō)的“三合理”要求），嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、大型設(shè)備檢查的準(zhǔn)入。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門有管理的主體責(zé)任，如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部等部門；

對(duì)監(jiān)管部門而言：衛(wèi)健委有監(jiān)管主體責(zé)任，如醫(yī)政科、質(zhì)控中心等部門。

（二）醫(yī)價(jià)的“該不該收、怎么收”

涉及到醫(yī)療行為的收費(fèi)問題，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照各地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格目錄進(jìn)行規(guī)范收費(fèi)，不該收的一分也不要多收，該收的費(fèi)用，也不要漏收。在具體收費(fèi)時(shí)，要注意收費(fèi)單位，是按部位收費(fèi)、按時(shí)間收費(fèi)還是按次收費(fèi)，部位是怎么分的、有沒有最高限價(jià)。要注意公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能自定項(xiàng)目收費(fèi)的，更不可以將不能收費(fèi)的項(xiàng)目串換項(xiàng)目收費(fèi)。收費(fèi)的違規(guī)不區(qū)分是否為醫(yī)保。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言：醫(yī)院價(jià)格管理科有管理主體責(zé)任，如價(jià)格科、財(cái)務(wù)科，有的醫(yī)院由醫(yī)保辦管理；

對(duì)監(jiān)管部門而言：價(jià)格監(jiān)管部門在市場(chǎng)局，醫(yī)保局價(jià)格管理部門有價(jià)格管理職能，如價(jià)格科。

（三）醫(yī)保的“該不該報(bào)、怎么報(bào)”

確定收費(fèi)項(xiàng)目是否能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷、報(bào)銷比例。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄進(jìn)行報(bào)銷支付，藥店按照藥品目錄進(jìn)行刷卡。藥品要注意廠家、劑型、規(guī)格是不是和目錄相符，有沒有超醫(yī)保支付范圍、有沒有超醫(yī)保支付限定，醫(yī)療器械要注意是國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口，按件還是按套，報(bào)銷比例等等。支付的違規(guī)區(qū)分是否醫(yī)保。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言：醫(yī)保辦有管理主體責(zé)任；

對(duì)監(jiān)管部門而言：醫(yī)保局、醫(yī)保中心的監(jiān)督管理稽查部門有監(jiān)管主體責(zé)任。

醫(yī)院各個(gè)部門捋清各自的管理主體責(zé)任，有利于醫(yī)院醫(yī)療、價(jià)格、醫(yī)保的管理，監(jiān)管部門按照各自的監(jiān)管主體來(lái)開展監(jiān)管，有利于“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。

原標(biāo)題：探討|醫(yī)保管理、基金監(jiān)管過程中不可疏忽的“三個(gè)層次”

來(lái)源 | 醫(yī)保筆記

編輯 | 符媚茹 何作為

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