一、內(nèi)控體系建設(shè)工作總體目標(biāo)

根據(jù)省財(cái)政廳、省監(jiān)察廳、省審計(jì)廳及省衛(wèi)計(jì)委文件的要求，結(jié)合我縣"十四五"發(fā)展戰(zhàn)略的要求，提高效益，回報(bào)社會(huì)，惠及職工。按照"全面啟動(dòng)、分批實(shí)施、務(wù)求實(shí)效"的原則，以全面測(cè)試、梳理醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，以防范風(fēng)險(xiǎn)和提高效率為重點(diǎn)，以分析單位內(nèi)部控制缺陷、補(bǔ)充修訂管理制度、職責(zé)分工和業(yè)務(wù)流程為手段，建立涵蓋本單位的決策層、執(zhí)行層、業(yè)務(wù)層等各個(gè)層級(jí)的全員、全過(guò)程內(nèi)控體系。從而有效保證本站經(jīng)營(yíng)管理合法合規(guī)，資產(chǎn)安全，財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)營(yíng)效率和效果，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

單位內(nèi)部控制體系建設(shè)的總體目標(biāo)是：按照單位內(nèi)控建設(shè)工作的整體部署，于2016年年底前完成內(nèi)部控制的建設(shè)和實(shí)施工作，力爭(zhēng)到2017年底，遵照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）和《醫(yī)院內(nèi)部控制制度（試行）》，在全站范圍內(nèi)建立統(tǒng)一、規(guī)范、完善的內(nèi)部控制體系并使之有效運(yùn)行。

二、內(nèi)部控制體系建設(shè)原則及要素

內(nèi)部控制體系建設(shè)的主要任務(wù)是：建立覆蓋我站各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的內(nèi)部控制體系；制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督檢查并促進(jìn)內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行；實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制與全面風(fēng)險(xiǎn)管理有機(jī)結(jié)合，提高基礎(chǔ)管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防控能力。此次內(nèi)控建設(shè)具體包括全面預(yù)算、收支管理、采購(gòu)業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、內(nèi)部信息傳遞和信息系統(tǒng)等在內(nèi)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的各個(gè)方面。

按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）的要求，梳理、修訂、健全單位現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度，細(xì)化、完善各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理業(yè)務(wù)（工作）流程，建立適應(yīng)我站經(jīng)營(yíng)管理實(shí)際需要的內(nèi)部控制制度體系。

（一）建立內(nèi)控體系的必要性：完善的內(nèi)部控制制度體系是約束、規(guī)范醫(yī)院管理行為的準(zhǔn)則，是減少風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防控的基本保證，可以保障經(jīng)營(yíng)管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)營(yíng)效率和管理水平，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）建立與實(shí)施內(nèi)部控制遵循下列基本原則:

1.全面性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過(guò)程,覆蓋醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)和事項(xiàng)。

2.重要性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在全面風(fēng)險(xiǎn)管理控制的基礎(chǔ)上,關(guān)注重點(diǎn)領(lǐng)域和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。

3.制衡性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、業(yè)務(wù)流程等各方面相互制約、相互監(jiān)督,同時(shí)兼顧運(yùn)營(yíng)效率。

4.適應(yīng)性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)與經(jīng)營(yíng)規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競(jìng)爭(zhēng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)水平等相適應(yīng),根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和管理需要持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部控制制度，并隨著情況的變化及時(shí)加以調(diào)整，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防止制度缺失和流程缺陷。

5.成本效益原則。內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)權(quán)衡實(shí)施成本與預(yù)期效益,以適當(dāng)?shù)某杀緦?shí)現(xiàn)有效控制。

（三）建立與實(shí)施有效的內(nèi)部控制涵蓋如下五要素:

1.內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ),主要包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、企業(yè)文化等。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)院及時(shí)識(shí)別、系統(tǒng)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。

3.控制活動(dòng)?？刂苹顒?dòng)是我站根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果,采用相應(yīng)的控制措施,將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。

4.信息與溝通。即及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息,確保信息在單位內(nèi)部、本院與外部之間進(jìn)行有效溝通。

5.監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是對(duì)內(nèi)部控制體系建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性,發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以改進(jìn)。

（四）以價(jià)值管理為主線，以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向，全面梳理和優(yōu)化各項(xiàng)業(yè)務(wù)（工作）流程，明確關(guān)鍵領(lǐng)域和控制點(diǎn)，制定修訂完善制度流程，制作內(nèi)部控制制度匯編，建立形成內(nèi)部控制制度體系。

（五）按照管理制度化、制度流程化、流程信息化的要求，推進(jìn)內(nèi)部控制信息化建設(shè)，各業(yè)務(wù)流程嵌入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)控制措施在線運(yùn)行。

三、建立內(nèi)部控制組織體系

為確保醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)工作順利推進(jìn),保證內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行,醫(yī)院將建立內(nèi)部控制組織體系，通過(guò)建立健全內(nèi)部控制的組織體系，使管理層及決策層能及時(shí)獲得適當(dāng)信息；全體員工能共同參與內(nèi)部控制建設(shè)，共擔(dān)內(nèi)部控制責(zé)任；各層級(jí)、各部門、各崗位明確內(nèi)部控制職責(zé)。

內(nèi)部控制的組織架構(gòu)有四個(gè)層面，分別是決策、管理、執(zhí)行、監(jiān)督。決策層面包括：院長(zhǎng)辦公會(huì)、內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組；管理層面包括：內(nèi)部控制建設(shè)執(zhí)行小組；執(zhí)行層面包括醫(yī)院內(nèi)部各職能部門和各業(yè)務(wù)部門；監(jiān)督層面是單位審計(jì)部門。

（一）院長(zhǎng)辦公會(huì)

是我院最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施；審議年度內(nèi)控評(píng)估報(bào)告；審議內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的重大策略，重大風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)控缺陷的解決方案；審議內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置及其職責(zé)方案；審批內(nèi)控最終工作成果；有關(guān)內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理的其他事項(xiàng)。

（二）內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院將設(shè)立內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，待領(lǐng)導(dǎo)過(guò)會(huì)討論通過(guò)后實(shí)施。

內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任,是內(nèi)控體系建設(shè)的第一責(zé)任人。內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)內(nèi)控工作實(shí)施進(jìn)行全面領(lǐng)導(dǎo)、決策、部署和指揮。

內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：xxx

副組長(zhǎng)：xxx、xxx

成員：xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、xxx

主要職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)確定內(nèi)控體系建設(shè)的總體目標(biāo)、政策、制度、工作范圍；

2.負(fù)責(zé)明確內(nèi)控體系建設(shè)的整體部署及內(nèi)控工作的運(yùn)行管理；

3.負(fù)責(zé)針對(duì)內(nèi)控管理缺陷提出合規(guī)性管理建議及改進(jìn)方案并推進(jìn)整改；

4. 有關(guān)內(nèi)部控制管理的其他事項(xiàng)。

（三）內(nèi)控工作小組職責(zé)

內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行辦公室,內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部門，由財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)擔(dān)任主任，執(zhí)行辦公室負(fù)責(zé)內(nèi)部控制體系建設(shè)工作的具體開展。

內(nèi)控體系建設(shè)執(zhí)行辦公室

主任：xxx

副主任： xxx

成員：xxx、xxx、xxx、、xxx

主要職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)內(nèi)控體系建設(shè)成員的職責(zé)分工；

2.負(fù)責(zé)確定內(nèi)控體系建設(shè)的具體時(shí)間安排；

3.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院內(nèi)部資源的對(duì)接、溝通、協(xié)調(diào)；

4.記錄或更新業(yè)務(wù)流程圖、評(píng)估內(nèi)控設(shè)計(jì)及操作的有效性；

5.反饋內(nèi)控缺陷、上報(bào)內(nèi)控工作執(zhí)行情況及重大問(wèn)題、將年度內(nèi)控評(píng)估報(bào)告提交內(nèi)部控制建 設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱；

6.內(nèi)控工作文檔管理；

7.負(fù)責(zé)本次內(nèi)控體系建設(shè)的其他實(shí)施工作。

（四）內(nèi)審部門職責(zé)

作為內(nèi)部審計(jì)職能部門，審計(jì)科室要對(duì)內(nèi)控建設(shè)實(shí)施情況進(jìn)行日常監(jiān)督和專項(xiàng)檢查，配合內(nèi)控執(zhí)行小組對(duì)本院內(nèi)控建設(shè)工作進(jìn)行評(píng)估。

（五）各職能部門及業(yè)務(wù)部門

為內(nèi)控工作小組開展工作提供支持和協(xié)助，組織安排本部門或單位涉及內(nèi)控工作所需資源，協(xié)調(diào)本部門或單位內(nèi)控工作開展的各項(xiàng)重要事宜。

各職能部門及業(yè)務(wù)部門應(yīng)由專人兼職負(fù)責(zé)本部門的內(nèi)控管理工作，即內(nèi)控管理員。內(nèi)控管理員職責(zé)包括：

1.聯(lián)系本單位內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行辦公室相關(guān)人員，提供工作所需各項(xiàng)資料；

2.協(xié)助組織描述本單位的主要業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵控制點(diǎn)及重要的控制措施，協(xié)助內(nèi)控問(wèn)題記錄，提出整改建議或方法等；

3. 協(xié)助本單位內(nèi)控缺陷的整改，及時(shí)反饋缺陷整改情況以及內(nèi)部控制的主要情況等；

4. 編制本部門內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告。

5.組織安排與內(nèi)控管理相關(guān)的其他工作。

由于內(nèi)控管理員是內(nèi)控工作辦公室與各職能部門或業(yè)務(wù)部門對(duì)接溝通的紐帶，起到承上啟下的作用，所以內(nèi)控管理員的工作需要各部門領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，需要全體員工的積極參與與通力協(xié)作。

四、內(nèi)控體系建設(shè)工作步驟

內(nèi)控建設(shè)工作涉及我站運(yùn)營(yíng)管理的全過(guò)程,包括各個(gè)層面、各類業(yè)務(wù)、各項(xiàng)制度流程，涉及面廣，計(jì)劃于2016年8月至2017年底完成內(nèi)部控制體系構(gòu)建工作。

實(shí)施步驟

根據(jù)我院的業(yè)務(wù)及管理情況實(shí)際，在原有內(nèi)控制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，內(nèi)控體系建設(shè)工作計(jì)劃2016年8月初啟動(dòng)，具體按以下步驟實(shí)施：

1.前期準(zhǔn)備(2016.8-9月)

成立本站項(xiàng)目工作小組，召開啟動(dòng)會(huì)議，做好動(dòng)員工作

2.現(xiàn)狀分析階段(2016.9-10月)

通過(guò)訪談、會(huì)議研討和審閱主要內(nèi)控文檔等方式，針對(duì)現(xiàn)有內(nèi)部控制規(guī)范手冊(cè)（試行）中關(guān)鍵內(nèi)控點(diǎn)與實(shí)際工作情況進(jìn)行分析，了解內(nèi)控要素現(xiàn)狀, 編制內(nèi)控測(cè)評(píng)報(bào)告。

3.制定內(nèi)控實(shí)施方案階段（2016.11-12月）

在對(duì)內(nèi)控現(xiàn)狀評(píng)價(jià)分析的基礎(chǔ)上，制定切實(shí)可行的內(nèi)部控制實(shí)施方案并交領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

4.內(nèi)控實(shí)施階段（2016.1-2017.10月）

各部門根據(jù)內(nèi)控實(shí)施方案開展本部門的內(nèi)控工作，并對(duì)實(shí)施階段內(nèi)部控制體系建設(shè)工作進(jìn)行回顧總結(jié)，重點(diǎn)圍繞健全內(nèi)控體系建設(shè)、管理提升、風(fēng)險(xiǎn)防控和經(jīng)營(yíng)管理成效等方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，形成科室內(nèi)部控制自查報(bào)告及我站內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)報(bào)告。

5.內(nèi)控缺陷整改與優(yōu)化階段（2017.11-12月）

針對(duì)自查、檢查結(jié)果，整改完善內(nèi)控體系建設(shè)。對(duì)重要業(yè)務(wù)流程和管理缺陷，隨著整改的不斷推進(jìn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)單位經(jīng)驗(yàn)，提高管理標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化流程操作，完善制度規(guī)章，改進(jìn)控制措施，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與收益平衡、促進(jìn)管理提升，形成年度內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告。領(lǐng)導(dǎo)小組將結(jié)合年度內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告，部署下一年度內(nèi)部控制體系建設(shè)任務(wù)。

xxx單位

xx年xx月xx日