隨著醫(yī)保改革的深入推進以及對欺詐騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢，違法違規(guī)套騙醫(yī)保基金的行為也相應發(fā)生了一些新的變化，基金監(jiān)管工作面臨著一系列新的形勢和新的挑戰(zhàn)。近期爆出的部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饛闹蝎@利，醫(yī)療機構(gòu)的騙保手法越來越細密、隱蔽，加上醫(yī)療信息內(nèi)容專業(yè)且龐雜，給醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管造成了不小的難度。

為此，成都市自2015年起，探索通過實行政府購買服務方式，招標、遴選第三方會計事務所對定點醫(yī)療機構(gòu)財務、藥品及醫(yī)用耗材的“進銷存”管理關鍵環(huán)節(jié)進行專項審計（以下簡稱第三方審計），創(chuàng)新建立醫(yī)保第三方監(jiān)管機制之一。

第三方審計工作極大的促進了醫(yī)療機構(gòu)財務和進銷存管理規(guī)范，從財務源頭去堵藥品、耗材、診療項目管理不規(guī)范、串換和虛報等漏洞。同時，推動了基金監(jiān)管工作由行政命令式向社會化治理轉(zhuǎn)變，激發(fā)了多方醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)生動力，使醫(yī)保監(jiān)管工作更加具有公正性、科學性和權(quán)威性。

一、建立第三方審計機制的主要舉措

（一）法治為基石，完善醫(yī)保協(xié)議

開展委托第三方會計師事務所專項審計，必須強調(diào)有法可依，在現(xiàn)行的法律法規(guī)的框架內(nèi)，合法解決授權(quán)第三方開展審計。醫(yī)保服務協(xié)議是醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要抓手，各項監(jiān)管措施的引進和使用需要協(xié)議條款的有力支撐。《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》（以下簡稱“服務協(xié)議”）對醫(yī)療機構(gòu)財務和藥品進銷存管理方面作出約定，并設置違約處理條款。隨著第三方審計工作的逐年深入，不僅暴露出醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理各方面問題，更提醒我們，服務協(xié)議的制定應與時俱進、動態(tài)調(diào)整，要以前瞻性的思維應對層出不窮的違規(guī)行為。成都市醫(yī)保事務中心以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《中華人民共和國會計法》、《人民幣結(jié)算賬戶管理辦法》、《現(xiàn)金管理暫行條例》、《醫(yī)院財務制度》等法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合審計過程中發(fā)現(xiàn)問題情況，動態(tài)完善醫(yī)保服務協(xié)議條款。

下圖為歷年審計實踐過程中對完善醫(yī)保服務協(xié)議的正向促進過程。

2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式施行，為第三方會計師事務所參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了最有力的制度保障。

（二）調(diào)查研究，科學制定預算

市醫(yī)療保障事務中心在沒有可借鑒經(jīng)驗的情況下，通過詳盡的調(diào)查研究，制定出科學可行的資金預算和工作推進方案。

首先，通過詳盡的市場調(diào)研和比對確定市區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)的審計費用，然后以此為基準導入因級別、審計內(nèi)容和地域（圈層）的差異導致的相應費用增加情況，從而確定出其他級別或市區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)的基礎審計費用，最后綜合年度財政資金使用計劃和公開招標結(jié)余情況精準制定資金預算，解決了資金支持的合規(guī)問題。

（三）努力摸索，完善工作流程

2015年初，市醫(yī)保事務中心通過政府采購公開招標開展為期3年的定點醫(yī)療機構(gòu)財務和藥品進銷存第三方審計工作（啟動之初未將耗材納入審計范圍），按照三年遞進式（由易到難，分級別審計）的推進原則，每年初根據(jù)上一年度專項工作完成情況對工作流程進行動態(tài)完善，2019年一季度，形成規(guī)范和可行的專項審計工作流程，解決了工作標準規(guī)范問題。

一是根據(jù)年度預算，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)疑點分析情況，確定重點審計對象及內(nèi)容；二是按照采購管理相關法律法規(guī)完成招標工作；三是對中標事務所進行必要的醫(yī)保政策、業(yè)務培訓；四是總體協(xié)調(diào)各區(qū)（市）縣經(jīng)辦機構(gòu)和事務所，推進現(xiàn)場審計；五是匯總審計報告移交屬地完成協(xié)議處理并形成最終總結(jié)報告。

（四）動態(tài)調(diào)整，不斷拓寬審計內(nèi)容

秉承先易后難，逐步拓寬深入的工作推進原則，通過數(shù)年的工作經(jīng)驗積累不斷拓寬審計內(nèi)容。

第三方審計工作啟動初期，由于各方面經(jīng)驗不足以及協(xié)議相關內(nèi)容不夠完善，起步較為謹慎，僅對撥付金額較高的藥品進行審計，重點著落在藥品進銷存管理和對碼方面。第二年在完善協(xié)議的基礎上增加了醫(yī)用耗材的審計。第三年通過拓寬耗材審計的范圍，對特定醫(yī)療服務項目（重點在使用試劑的檢驗項目和中醫(yī)理療項目）也進行了探索式審計。最終于2019年版協(xié)議中形成了較為完善的藥品、耗材以及醫(yī)療服務項目的審計監(jiān)管全覆蓋內(nèi)容。

（五）穩(wěn)步推進，創(chuàng)新拓寬審計范圍

2018年3月，國家醫(yī)保局成立之初，就將加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為保障人民群眾健康利益的重要抓手，從醫(yī)療費用真實性到合規(guī)性的全面深入治理，成為對各地醫(yī)保部門監(jiān)管水平的更大挑戰(zhàn)。

在總結(jié)多年對財務和醫(yī)用耗材進銷存的審計成效后，發(fā)現(xiàn)上述兩方面違規(guī)行為呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，專項審計對醫(yī)療機構(gòu)財務和進銷存管理的監(jiān)督促進作用已趨飽和，社會效益邊際效應遞減，以進銷存為重點內(nèi)容的“舊式”審計原則以無法適應新時代監(jiān)管工作的高要求。

為深入挖掘第三方審計潛力，對醫(yī)保監(jiān)管引入社會化治理提供創(chuàng)新思路，進一步發(fā)揮會計師事務所在信息化和數(shù)據(jù)分析整理方面的專長，以最大限度發(fā)揮會計師事務所專業(yè)能力為原則，參考國家、省醫(yī)保局歷年飛行檢查查處問題清單，結(jié)合本地日常和專項稽核工作經(jīng)驗總結(jié)，我們通過集體研究決策，篩選出6大類，20項共28條對醫(yī)學專業(yè)知識要求不高、易于通過數(shù)據(jù)整理分析發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違約行為，例如診療項目收費不規(guī)范（包括手術分解收費、檢驗重復收費及實施方式與物價內(nèi)涵不符等行為），對事務所進行集中培訓，同時在事務所現(xiàn)場審計過程中實時進行指導，拓寬了第三方審計的應用范圍。

二、主要成效

（一）醫(yī)療機構(gòu)財務和進銷存管理逐步規(guī)范

審計工作中，發(fā)現(xiàn)大量醫(yī)療機構(gòu)普遍存在以下問題：結(jié)算賬戶余現(xiàn)金管理中的現(xiàn)金購買藥品耗材、現(xiàn)金余額過大、坐收坐支；進銷存管理中未按規(guī)定實行藥品季度盤點、藥品采購發(fā)票不全、醫(yī)院信息系統(tǒng)無法真是反應藥品耗材的進銷存情況、耗材未建立完整的進銷存管理制度等問題；財會管理中財會人員資質(zhì)問題等。在經(jīng)過幾年的專項審計后，存在上述違約行為的醫(yī)療機構(gòu)占比呈逐年下降趨勢，從面上極大的促進了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化。

下圖以結(jié)算賬戶與現(xiàn)金管理違約情況（主要是現(xiàn)金白條現(xiàn)象）與被審計醫(yī)療機構(gòu)數(shù)比例變化為例，違約情況占比呈逐年下降趨勢：

（二）第三方審計與服務協(xié)議良性互動

審計實踐中發(fā)現(xiàn)，同樣的進銷存違規(guī)情形卻存在程度的輕重不同，同樣的違規(guī)程度又存在違規(guī)金額的較大差異，為最大程度減少自由裁量權(quán)，促進公平公正，對服務協(xié)議的精細化制定提出了更高要求。

成都市服務協(xié)議修訂采取動態(tài)管理，每年根據(jù)實踐情況進行動態(tài)調(diào)整，通過逐年推進的審計工作實踐反饋，協(xié)議內(nèi)容對進銷存違規(guī)從2015年的僅有一條違約處理規(guī)則，逐漸量化到按照不同違規(guī)程度細化出三個梯度的處理情形和違約金，再到違規(guī)金額結(jié)合違規(guī)程度的不同的分別處理；同時引入中心端撥付數(shù)據(jù)比對，對實際銷售數(shù)量（醫(yī)療服務項目收費數(shù)量）低于中心端撥付數(shù)量的情形同樣分梯度分金額細化處理，實現(xiàn)藥品和耗材進銷存違規(guī)處理精細化。

如2019年協(xié)議修訂時，將進銷存比率違規(guī)情形按比率大小劃分為3個處理層次，從限期整改到拒付違規(guī)費用并處以2倍違約金，均有量化指標。

第三方審計與服務協(xié)議修訂互相促進至今，我們基本無需為落實協(xié)議處理大傷腦筋，可以做到自動導航式的對號入座，既科學嚴謹又方便快捷地實現(xiàn)了進銷存違規(guī)行為的細分層級處理。

（三）加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)運用，提升現(xiàn)代化治理水平

醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能分析在第三方審計工作中的運用隨著我們工作的逐年深入成為了不可或缺的強硬后臺支柱。

成都市醫(yī)療保障信息服務中心作為醫(yī)保信息的統(tǒng)計、分析、監(jiān)控功能中心，對各項醫(yī)保業(yè)務提供后臺數(shù)據(jù)支持。

我們根據(jù)本年度預算，結(jié)合當年監(jiān)管工作重點，首先對特定范圍（等級、?？?、經(jīng)營性質(zhì)等）的醫(yī)療機構(gòu)進行分析，根據(jù)次均撥付增長率、住院人次增長率等重要指標對范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行篩選，將排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)納入審計范圍；然后調(diào)取該批次定點醫(yī)療機構(gòu)近3年撥付數(shù)據(jù)，建立相應規(guī)則比對醫(yī)院基礎信息庫和分項目明細撥付數(shù)據(jù)，智能分析排序生成重點檢查項目清單。

2022年審計工作，根據(jù)全國打擊欺詐騙保專項整治電視電話會議“聚焦血液透析串換藥品、骨科串換高值醫(yī)用耗材等性質(zhì)惡劣騙保行為，開展重點整治”的要求，我中心按照相關?？漆t(yī)院分類，提取重點整治范圍內(nèi)全部醫(yī)療機構(gòu)近三年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，首先計算年度醫(yī)保撥付金額增長率，篩選出增長率靠前的100家醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)計其分項目明細匯總數(shù)據(jù)；然后建立分析模型，對其中涉及重點整治的診療項目、藥品、耗材邏輯關系進行分析。最后按照疑點金額情況選取排名靠前的72家醫(yī)療機構(gòu)作為當年度第三方審計對象。

審計對象以及審計內(nèi)容由醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能篩查分析結(jié)果確定，極大地提高了效率并減少人為因素干擾，避免廉政工作風險，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)運用提供新領域，提升醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)代化治理水平。

（四）第三方審計的社會效益

通過對歷年審計結(jié)果的統(tǒng)計分析，我們對全市醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部基礎管理情況以及醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的違規(guī)違約行為有了全面深入的了解，極大的規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)財務和進銷存管理，挽回大量醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅耐瑫r遏制了進銷存比率不符、申報撥付數(shù)量與實際銷售數(shù)量不符等突出問題的發(fā)生率，在后期引入對部分診療項目的審計后，對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)保服務行為的監(jiān)管更上層樓，為醫(yī)保監(jiān)管引入社會化治理提供又一可行經(jīng)驗。

三、幾點思考

（一）缺乏全市通用地方標準

經(jīng)過多年的摸索，我們已經(jīng)總結(jié)出一套適合成都本地的醫(yī)療機構(gòu)審計操作流程，但缺乏全市統(tǒng)一可執(zhí)行的地方標準。

通過數(shù)年的引入第三方審計工作實踐，我們正在起草相關工作方案，同時籌備審計工作專家?guī)欤瑢⒔M織專家對出臺地方標準提出建設性意見，以期在2024年內(nèi)出臺成都市的醫(yī)療機構(gòu)財務和藥品（耗材）進銷存審計地方標準。

（二）審計過程監(jiān)督欠缺

中標會計師事務所作為獨立的第三方機構(gòu)開展審計工作，應保證其相對獨立性，有利于公平公正及高效，但可能存在較大的廉政風險。

如何在保障廉政工作前提下最大程度提高審計工作效率，我們進行了以下探索：一是確保廉政教育到位。我中心分管領導直接對事務所工作人員進行廉政工作宣講，提出廉政工作具體要求；二是確保社會監(jiān)督到位。我中心在審計工作開展前，下發(fā)審計工作通知到每家被審計單位，暢通舉報投訴渠道；三是實行問卷調(diào)查。每年審計工作結(jié)束后，隨機抽選20家醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)放審計工作滿意度調(diào)查表，請被審計單位對審計工作進行評價。

（三）會計師事務所績效評價體系欠缺

審計工作應用范圍廣泛，各行業(yè)之間情況迥異，沒有一個放之四海而皆準的評價體系，如何設立一個可行的績效評價體系，使之既能敦促會計師事務所發(fā)揮第三方專業(yè)優(yōu)勢又讓委托方便于操作執(zhí)行，我們可以借鑒財政部門對醫(yī)?；饘徲嫷脑u價體系，通過科學設置各項量化指標，加強績效評價占比，逐步形成可操作的績效評價體系。

四、持續(xù)推進第三方審計工作

成都市在推行第三方審計工作實踐中，從無到有，歷盡千帆。下一步，根據(jù)當前第三方審計中存在的疑難點，結(jié)合推行實際，分階段、分步驟將第三方審計工作納入常態(tài)化監(jiān)管。

近期，要加快制定出臺規(guī)范性文件，如盡快出臺審計地方標準和實施細則，做到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)審計標準統(tǒng)一；中期，在異地就醫(yī)逐漸普遍的情況下，成都作為區(qū)域醫(yī)療中心城市，應加快信息系統(tǒng)整合建設，提高各地參保人員結(jié)算信息的共享挖掘能力，進一步加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能分析模型開發(fā)，為提高審計工作成效做好常態(tài)化數(shù)據(jù)支撐；遠期，人工智能技術在各個領域的運用將會逐漸成熟，尤其在數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，輔助決策等方面，若其能成功學習我們多年審計工作的經(jīng)驗總結(jié)，同時借助更加先進的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將人工智能與審計全過程有機結(jié)合，將會是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的又一大創(chuàng)新。

作者 | 鄭云、曹念東、蔣微 成都市醫(yī)療保障事務中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張宸軒 買曉飛

熱點文章

? 大數(shù)據(jù)挖掘怎樣賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管？

? 在DRG下，醫(yī)保醫(yī)院雙方如何做好結(jié)算清單質(zhì)控？

? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管無禁區(qū)，如何守好醫(yī)保基金“安全閥”？