（原標(biāo)題：電子病歷新規(guī)4月起施行）

電子病歷新規(guī)4月起施行，電子病歷的主要應(yīng)用有哪些？隨著我國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)的成功，醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)正在不斷地向其它地區(qū)傳播，在醫(yī)療改革過(guò)程中醫(yī)療診所和醫(yī)院實(shí)行辦公自動(dòng)化、病歷電子化的轉(zhuǎn)變，對(duì)于電子病歷進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。（中金網(wǎng)3月31日）

記者日前從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國(guó)將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，電子病歷的書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。根據(jù)規(guī)范，門(mén)（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

【知識(shí)鏈接】

電子病歷的主要應(yīng)用

臨床信息系統(tǒng)

電子病歷是醫(yī) 院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務(wù)，其各項(xiàng)功能都是建立在對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行處理的基礎(chǔ)上。它包括：

①病人的姓名、性別等自然信息。

②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。

③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。

④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。

⑤對(duì)病人的護(hù)理記錄等。

有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過(guò)程將會(huì)有很大的變化。如果一個(gè)急診病人突然來(lái)到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計(jì)算機(jī)，這樣計(jì)算機(jī)就會(huì)立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時(shí)醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開(kāi)出需要的檢查項(xiàng)目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見(jiàn)。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會(huì)診意見(jiàn)，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個(gè)醫(yī)療會(huì)診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。

國(guó)外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)–Viewscope，就是一個(gè)有代表性的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，它能從多種數(shù)據(jù)源同時(shí)存取信息，使醫(yī)務(wù)人員能從一臺(tái)普通的桌面微機(jī)系統(tǒng)上一次查閱有關(guān)病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關(guān)病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統(tǒng)中所存貯的信息包括：

①計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；

②病歷記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件；

③手術(shù)期間錄制的錄像片等；

④有關(guān)醫(yī)療報(bào)告以及對(duì)X-光片解釋的錄音等。

多媒體電子病歷系統(tǒng)Viewscope還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯(lián)接，形成一個(gè)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。

電子病歷的意義

相比紙張病歷，發(fā)展電子病歷的意義至少有以下方面：

（1）為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問(wèn)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。

（2）結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，通過(guò)校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)。

（3）通過(guò)電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工 作流程，提高工作效率。

（4）為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。

（5）通過(guò)醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。

微信公眾號(hào)：cngold-com-cn (長(zhǎng)按復(fù)制)，或搜【中金網(wǎng)】，獲得更多免費(fèi)信息實(shí)時(shí)推送！