隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療市場的進(jìn)一步開放，公立醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，取消藥品加成、分級(jí)診療、人事薪酬制度改革等政策的疊加，大大加重的公立醫(yī)院的運(yùn)營負(fù)擔(dān)，使公立醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、改善服務(wù)質(zhì)量、提高競爭力，走“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”的質(zhì)量效益發(fā)展道路，其根本途徑在于圍繞醫(yī)院發(fā)展中的深層次矛盾，積極推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。

一般來講醫(yī)院全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)條件有幾下幾點(diǎn)：

1.領(lǐng)導(dǎo)重視與全員參與

領(lǐng)導(dǎo)的忠實(shí)和支持是實(shí)施全面預(yù)算管理的重要條件，全面預(yù)算管理需要一個(gè)良好的環(huán)境，只有自上而下的貫徹落實(shí)，才能得到各個(gè)層面的支持和理解。全員參與是指醫(yī)院的全體員工都要直接或間接地參與預(yù)算管理過程，要將預(yù)算管理的理念植入每個(gè)人的心中。

2.健全的預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理是一個(gè)涵蓋了醫(yī)院各個(gè)層級(jí)、各項(xiàng)業(yè)務(wù)的龐大體系，需要建立一套健全的組織體系，明確預(yù)算管理的組織架構(gòu)以及各個(gè)層級(jí)、各個(gè)部門、各個(gè)人員在其中的責(zé)任，切實(shí)將全面預(yù)算管理落到實(shí)地，使預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核等職能得到充分實(shí)現(xiàn)。

3.科學(xué)的預(yù)算管理制度保障

全面預(yù)算管理的實(shí)施除了需要健全的預(yù)算管理組織體系還需要科學(xué)的預(yù)算管理制度保障，將預(yù)算管理的具體要求以制度的形式予以明確，全面預(yù)算管理當(dāng)中涉及的所有部門、人員都應(yīng)當(dāng)按照制度要求的時(shí)限完成編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核等工作，醫(yī)院監(jiān)督部門如內(nèi)部審計(jì)部門也可以對(duì)照制度對(duì)相關(guān)部門、人員是否按照制度要求完成預(yù)算工作進(jìn)行監(jiān)督。

4.完善的信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

全面預(yù)算管理的具體實(shí)施中，需要從醫(yī)院、部門到科室層層落實(shí)，調(diào)用大量信息，包括科室編碼、人員信息等，另外還需要項(xiàng)目編碼、核算類別編碼、預(yù)算金額等，同時(shí)各個(gè)項(xiàng)目之間勾稽關(guān)系復(fù)雜，編制要求多，匯總工作量大，還需要大量統(tǒng)計(jì)、反饋、調(diào)整工作，因此需要完善的信息系統(tǒng)與強(qiáng)大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)能力做支撐。

醫(yī)院全面預(yù)算管理的流程可以分為以下幾步：

全面預(yù)算管理流程主要包含預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、分析、調(diào)整、考核等環(huán)節(jié)（圖1）。醫(yī)院應(yīng)將全面預(yù)算管理與戰(zhàn)略管理相結(jié)合，以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為起點(diǎn)，預(yù)算編制為基礎(chǔ)，預(yù)算執(zhí)行控制為重點(diǎn)，預(yù)算分析考核為激勵(lì)，形成事前預(yù)測(cè)與統(tǒng)籌、事中分析與控制、事后考核與改進(jìn)的全面預(yù)算管理閉環(huán)體系，將醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算統(tǒng)一管理。

圖1 醫(yī)院全面預(yù)算管理流程圖

1.醫(yī)院全面預(yù)算管理的編制與審批

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)，醫(yī)院預(yù)算編制需以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為導(dǎo)向，堅(jiān)持“收支統(tǒng)管、以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)，不得編制赤字預(yù)算”的原則，將醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算編制范圍，實(shí)行年度“兩上兩下”的三級(jí)預(yù)算編制模式，即業(yè)務(wù)科室編制三級(jí)科室預(yù)算-歸口職能部門預(yù)算-財(cái)務(wù)部編制一級(jí)醫(yī)院總預(yù)算（圖2）。“兩上兩下”是指各業(yè)務(wù)/職能部門第一次編制本科室/部門預(yù)算層層上報(bào)醫(yī)院管理高層，經(jīng)總統(tǒng)籌預(yù)算、整體調(diào)整后第一次下達(dá)預(yù)算調(diào)整意見，并反饋給各業(yè)務(wù)科室/職能部門，業(yè)務(wù)科室/職能部門再根據(jù)高層打下的意見對(duì)本科室/部門預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，然后再進(jìn)行二次上報(bào)。高層會(huì)再第二次審議預(yù)算后將最終的預(yù)算下達(dá)各業(yè)務(wù)科室/職能部門、歸口職能部門、預(yù)算管理委員會(huì)指導(dǎo)、醫(yī)院管理高層層層審批。

圖2 醫(yī)院三級(jí)預(yù)算編制模式圖

（1）預(yù)算編制前期準(zhǔn)備工作：

預(yù)算的編制過程不是簡單地上報(bào)下達(dá)，要再預(yù)算編制前進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測(cè)與分析，在對(duì)歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行加工、分析的基礎(chǔ)上，全面考慮醫(yī)院目前和未來的內(nèi)外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的影響，并進(jìn)行定量和定性分析，科學(xué)預(yù)測(cè)預(yù)算年度收支增減趨勢(shì)，為編制年度預(yù)算奠定基礎(chǔ)。

（2）預(yù)算編制方法：

預(yù)算編制采取的方法多種多樣，主要有固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算，每種預(yù)算編制方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，適合不同的預(yù)算項(xiàng)目，各部門/科室/中心可以針對(duì)不同預(yù)算項(xiàng)目，靈活選擇適宜的方法進(jìn)行預(yù)算編制。

（3）預(yù)算編制流程：

預(yù)算編制是一項(xiàng)工作量大、涉及面廣、時(shí)間性強(qiáng)、操作復(fù)雜的工作。醫(yī)院可主要采取“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的程序進(jìn)行，并在此過程中不斷調(diào)整和修正（圖3）。

① 每年4月初（9月初）財(cái)務(wù)部門向各職能部門/科室/中心下達(dá)下年度一上（二上）預(yù)算編制通知；

② 各職能部門/科室/中心根據(jù)下一年度工作總目標(biāo)和實(shí)際需要編制三級(jí)科室預(yù)算，報(bào)二級(jí)歸口職能部門；

③ 由二級(jí)歸口職能部門編制二級(jí)職能部門預(yù)算，報(bào)財(cái)務(wù)部門；

④ 由財(cái)務(wù)部門編制全院總預(yù)算，報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審核；

⑤ 預(yù)算管理委員會(huì)最后將全院年度預(yù)算提交醫(yī)院管理高層審議；

⑥ 管理高層審議后，再報(bào)上級(jí)主管部門；

⑦ 財(cái)務(wù)部門將批復(fù)預(yù)算下達(dá)各部門/科室/中心執(zhí)行。

醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行與控制如何落地？

預(yù)算執(zhí)行與控制是全面預(yù)算管理的重點(diǎn)，在預(yù)算執(zhí)行過程中，醫(yī)院需嚴(yán)格按此復(fù)預(yù)算執(zhí)行，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到具體的責(zé)任單位或責(zé)任人。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的控制，預(yù)算經(jīng)費(fèi)支出嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，并建立預(yù)算執(zhí)行分析及預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)謹(jǐn)超預(yù)算或無預(yù)算資金的支出，強(qiáng)化預(yù)算約束機(jī)制。

醫(yī)院應(yīng)形成預(yù)算執(zhí)行情況分析長效機(jī)制，按月、季、年度對(duì)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行分析，對(duì)預(yù)算執(zhí)行偏差較大的項(xiàng)目，從政策變化、環(huán)境和條件因素、決策評(píng)價(jià)、責(zé)任人履行職責(zé)、管理是否到位等多方面進(jìn)行分析、研究、提出相應(yīng)的解決方法，糾正預(yù)算編制和執(zhí)行中的偏差，編制預(yù)算執(zhí)行情況及分析報(bào)告，定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

預(yù)算執(zhí)行過程中，嚴(yán)格執(zhí)行“無預(yù)算或超預(yù)算不支出，走預(yù)算調(diào)整流程”的原則。如遇特殊事項(xiàng)，各部門、科室出現(xiàn)確需調(diào)整預(yù)算的事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)履行相應(yīng)的報(bào)批程序，經(jīng)醫(yī)院管理高層的統(tǒng)一后，方可按調(diào)整后預(yù)算執(zhí)行。

醫(yī)院全面預(yù)算的考核與評(píng)價(jià)

預(yù)算考核與評(píng)價(jià)是確保年度預(yù)算和醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃按時(shí)完成的重要激勵(lì)手段，是對(duì)預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整等各個(gè)管理環(huán)節(jié)工作的檢驗(yàn)，是總結(jié)管理經(jīng)獎(jiǎng)懲的措施的基本依據(jù)。

預(yù)算考核是對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果的考核和評(píng)價(jià)，是全面預(yù)算管理承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是進(jìn)一步改進(jìn)預(yù)算管理、完善預(yù)算控制的關(guān)鍵步驟?？茖W(xué)合理的預(yù)算績效考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，既要全面具體，又要突出重點(diǎn)，將預(yù)算執(zhí)行情況與成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況、業(yè)務(wù)工作任務(wù)完成情況結(jié)合起來，堅(jiān)持以量化指標(biāo)考核為主，定性指標(biāo)考核為輔的原則，獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)，有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理過程的有效控制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。

醫(yī)院全員預(yù)算管理信息系統(tǒng)

為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理的目標(biāo)，醫(yī)院可研發(fā)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)配合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，符合醫(yī)院自身業(yè)務(wù)發(fā)展特點(diǎn)、提升醫(yī)院預(yù)算管理水平、助力醫(yī)院拓展精細(xì)化管理模式，為醫(yī)院全面預(yù)算工作的長足發(fā)展提供科學(xué)合理的信息化工具。

信息系統(tǒng)的架構(gòu)設(shè)計(jì)滿足醫(yī)院在搜收入、支出、項(xiàng)目、資金等方面的預(yù)算編制、執(zhí)行、以及調(diào)整工作。主要模塊包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)、收支預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算、資金預(yù)算等。預(yù)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)是為滿足醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)工作流程而設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典模塊，主要涵蓋預(yù)算科目、組織架構(gòu)、預(yù)算項(xiàng)目、系統(tǒng)權(quán)限、業(yè)務(wù)流程等子模塊，為預(yù)算業(yè)務(wù)信息化建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。

醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)主要分為收支預(yù)算模塊、項(xiàng)目預(yù)算模塊以及資金預(yù)算模塊。

醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)可以達(dá)到三個(gè)層面的效果。第一層為基礎(chǔ)層面，全面預(yù)算管理通過嚴(yán)格的預(yù)算約束，避免了資金無計(jì)劃的使用，加強(qiáng)了對(duì)資金的管控與監(jiān)督；第二層為管理層面，全面預(yù)算管理促進(jìn)了資源的優(yōu)化配置，使預(yù)算管理的理念深入人心，提高了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性；第三層為戰(zhàn)略層面，由于全面預(yù)算管理是從醫(yī)院戰(zhàn)略出發(fā)的環(huán)形結(jié)構(gòu)，在實(shí)施過程中不斷修正匹配，提高了醫(yī)院資源配置的戰(zhàn)略配合度，以有效的資源配置最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。